Carte anamnestique

Cher patient, les données suivantes seront recueillies de manière strictement confidentielle et ne seront pas divulguées à des tiers. Elle est ou a déjà été affectée par l’une des maladies suivantes (sélectionnez les maladies que vous avez subies ou dont vous souffrez en précisant les détails ci-dessous). Avez-vous déjà eu des réactions allergiques suite à un traitement avec des antibiotiques et / ou de la pénicilline, des anesthésiques, des anti-inflammatoires? Êtes-vous allergique à un médicament?

CARTE ANAMNESTIQUE

QUESTIONNAIRE ANAMNESTIQUE ET CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Je soussigné, en tant que patient de la clinique “Voyager et Sourire”, “Gremi Clinic”, né le

Je déclare que:

Que j'ai été informé de manière claire et compréhensible par la clinique "Voyager et Sourire" pour les risques potentiels pendant l'activité à la suite de de la situation d'urgence de COVID 19

J'ai été clarifié, les implications cliniques potentielles en cas d'ajournement ou de refus du traitement, l'intervention et les raisons de le faire à l'heure actuelle.

Suite à l'urgence COVID, comme l'infection est maintenant bien présente dans la population, souvent avec peu ou pas de symptômes, j'ai été correctement informé du risque de contracter une infection COVID pendant mon séjour à la clinique, même si toutes les mesures appropriées seront prises pour l'éviter.

Les symptômes les plus communs de la COVID 19 sont:

Fièvre, Toux sèche, Asthénie, Dispnea, Pharyngium, Maux de tête, Diarrhée

Je déclare par la présente avoir été informé que la Clinique Gremi "Voyager et Sourire" a adopté toutes les pratiques, procédures et protocoles stricts en matière d'assainissement de l'environnement et s'est équipée de matériel approprié pour éliminer et prévenir le profilage de bactéries ou de virus, y compris COVID 19.

1) Une distance de sécurité entre un patient et un autre dans les salles d'attente et les cabinets médicaux.

2) Pour réduire le risque de diffusion, l'indication de porter le masque pour les patients pendant la durée de l'attente et de l'activité ambulatoire.

Je déclare avoir compris ce qui m'a été clairement expliqué sur les risques possibles lors des interventions dentaires, tant en ce qui concerne mon état clinique que les traitements que je dois subir lors de l'urgence COVID 19.

Je déclare également que j'ai bien compris le sens de ce qui m'a été présenté et que je n'ai pas d'autres précisions à apporter en plus de celles déjà fournies.

Ainsi, sciemment

Je donne mon consentement aux soins dentaires

LE PATIENT EST ENGAGÉ À EFFECTUER TOUT CHANGEMENT ÉVENTUEL DE SON ÉTAT DE SANTÉ OU DES MÉDICAMENTS QUI’IL PREND.

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