Cher patient, les données suivantes seront recueillies de manière strictement confidentielle et ne seront pas divulguées à des tiers. Elle est ou a déjà été affectée par l’une des maladies suivantes (sélectionnez les maladies que vous avez subies ou dont vous souffrez en précisant les détails ci-dessous). Avez-vous déjà eu des réactions allergiques suite à un traitement avec des antibiotiques et / ou de la pénicilline, des anesthésiques, des anti-inflammatoires? Êtes-vous allergique à un médicament?