Scheda anamnestica

Gentile paziente, i seguenti dati verranno raccolti in modo strettamente confidenziale e non saranno ceduti a terzi. E’ o è mai stato affetto da una delle seguenti malattie (selezioni le malattie di cui ha sofferto o soffre tuttora specificandone di seguito i particolari). Ha mai avuto reazioni allergiche in seguito a cure con antibiotici e/o penicillina, anestetici, antinfiammatori? E' allergico a qualche farmaco?

SCHEDA ANAMNESTICA

IL PAZIENTE SI IMPEGNA A RENDERE NOTI EVENTUALI CAMBIAMENTI NEL SUO STATO DI SALUTE O NEI MEDICINALI CHE STA PRENDENDO.

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