Scheda anamnestica

Gentile paziente, i seguenti dati verranno raccolti in modo strettamente confidenziale e non saranno ceduti a terzi. E’ o è mai stato affetto da una delle seguenti malattie (selezioni le malattie di cui ha sofferto o soffre tuttora specificandone di seguito i particolari). Ha mai avuto reazioni allergiche in seguito a cure con antibiotici e/o penicillina, anestetici, antinfiammatori? E' allergico a qualche farmaco?

SCHEDA ANAMNESTICA

QUESTIONARIO ANAMNESTICO E CONSENSO INFORMATO Cure Odontoiatriche Durante l’emergenza COVID 19

Dichiaro

Di esser stato/a informato/a in modo chiaro ed a me comprensibile dalla clinica Viaggiare e Sorridere dei rischi potenziali durante l’attività a
seguito del emergenza COVID 19

Mi sono state chiarite le potenziali implicazioni cliniche in caso di rinvio o di rifiuto del trattamento intervento nonché le motivazioni che
indicono ad effettuarlo in questo momento.

A seguito del emergenza COVID poiché l’infezione e ormai molto diffusa nella popolazione spesso con sintomi scarsi o assenti sono stato
adeguatamente informato sul rischio di contrarre una infezione COVID durante la permanenza in clinica, anche se si adotteranno tutte le misure
opportune per evitarlo.

I sintomi piu comuni della COVID 19 sono:

Febbre, Tosse secca, Astenia, Dispnea, Faringodinia, Cefalea, Diarrea

IL PAZIENTE SI IMPEGNA A RENDERE NOTI EVENTUALI CAMBIAMENTI NEL SUO STATO DI SALUTE O NEI MEDICINALI CHE STA PRENDENDO.

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